《揭阳市基本医疗和生育保险市级统筹实施方案》政策解读

       《揭阳市基本医疗和生育保险市级统筹实施方案》（由九部分内容组成）第一部分主要阐明市级统筹的范围的和办法；第二部分规定医疗生育保险费的征缴标准；第三部分规定医疗生育保险的待遇；第四部分主要明确医疗生育保险基金的管理与核算；第五部分主要明确医疗生育保险基金的监督管理；第六部分是信息管理；第七部分是建立基金收支责任分担机制；第八部分是明确社保经办机构的管理；第九部分为其他事项，明确《实施方案》施行时间及有效期限等。现将相关政策解读如下：

一、市级统筹的目的及依据

为进一步完善我市社会保险统筹机制，提升基本医疗和生育保险统筹级次，在实现政策标准、缴费费率、待遇水平、信息管理“四统一”的基础上，将医疗保险、生育保险基金由原县（市、区）统筹管理，通过提升层次，全部由市级统筹管理，有利于增强基金抗风险能力及医疗保险分值付费工作的开展。《实施方案》是根据《关于加快推进我省基本医疗和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函〔2010〕487号）等文件精神，结合我市实际制定的。

二、市级统筹的范围

揭阳市所辖各县（市、区）的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和职工生育保险基金全部纳入市级统筹范围进行统一管理。

三、市级统筹的工作目标

将现行的县（市、区）统筹自2018年9月15日起统一实行市级统筹，实现参保范围、缴费基数、资金管理和调剂使用以及政策信息系统管理的统一，确保基本医疗和生育保险基金征缴、支付、监控的功能和水平切实得到提升。

四、城镇职工医疗保险基金筹集

按照《揭阳市城镇职工基本医疗保险规定》（揭府〔2017〕61号）规定，城镇职工医疗保险基金主要由用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费组成，城镇职工医疗保险费由用人单位按职工工资总额的6%，职工个人按本人工资总额的2%缴纳。

个人工资总额高出上年度全市城镇单位在岗职工月平均工资300%的部分不缴纳医疗保险费。低于上年度全市城镇单位在岗职工月平均工资60%的，以上年度全市城镇单位在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

五、城乡居民医疗保险基金筹集

按每年度各级财政对参保人的参保补助总额和个人缴费总额统筹（2018年度个人缴费标准为150元/人年，各级财政补助490元）。

六、职工生育保险基金筹集

按照《揭阳市职工生育保险规定》（2015年市府令第69号）等文件规定，职工生育保险费由用人单位按月缴纳，职工个人不缴纳。国家机关、财政全额拨款事业单位按照本单位上月职工工资总额的0.4%比例缴纳，其他用人单位按照本单位上月职工工资总额的1.0%比例缴纳。

用人单位上月职工工资总额超过我市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照我市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算。用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资总额为基数计算。

七、城镇职工医疗保险待遇标准

按照《揭阳市人民政府关于印发<揭阳市城镇职工基本医疗保险规定>的通知》（揭府〔2017〕61号）、《揭阳市人民政府办公室关于印发揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案的通知》（揭府办〔2016〕58号）等有关文件执行。

八、城乡居民医疗保险待遇标准

按照《印发揭阳市城乡居民基本医疗保险实施意见的通知》（揭府办〔2011〕74号）、《揭阳市人民政府办公室关于印发揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案的通知》（揭府办〔2016〕58号）等有关文件执行。

九、职工生育保险待遇标准

按照《揭阳市职工生育保险规定》（2015年揭府令第69号）文件执行。

十、全面推进市级统筹的措施

市政府主要采取几方面的措施来全面推进市级统筹工作：

（一）加强医疗生育保险基金管理

1、实行“收支两条线”及财政专户管理

各级社保经办机构、税务部门每月征收到的医疗生育保险基金由各县（市、区）财政部门或社保经办机构按实际征缴基金总额（包括追缴欠缴部分）分险种全额上划市级社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。

实施市级统筹后，各县（市、区）医疗生育保险历年结余的基金全额上缴市级社会保障基金财政专户，市财政部门根据各县（市、区）上解的各险种结余基金分县（市、区）分险种记账、核算，并分险种提取各县（市、区）结余基金的20%作为市级统筹基金，以后年度根据各县（市、区）基金结余情况，分险种提取结余基金的10%作为市级统筹基金。

2、加强统筹基金监督管理

（1）人力资源和社会保障、财政、审计、税务等部门和社保经办机构应当在各自的职责范围内协同做好医疗生育保险基金的监督管理工作，确保基金安全完整。

（2）社保经办机构应根据国家、省的规定设立专门的稽核机构，依法开展医疗生育保险基金的稽核，以维护基金安全。

（3）社保经办机构和税务部门应进一步完善医疗生育保险经办业务的有效内控机制，风险防范机制和基金预警机制。加强信息系统管理和日常监督检查工作，对各项医疗生育保险经办业务实施监督、防控、检查。

（二）加强信息管理

各县（市、区）社保经办机构的有关医疗生育保险数据和信息全部集中并入市社保经办机构，建立全市统一的社会保险信息管理系统，并在各县（市、区）社保经办机构以及乡镇（街道）人社所设立信息终端。市社会保险信息系统与税务、财政、银行、定点医药机构等相关单位实行联网、对接。

（三）建立基金收支责任分担机制

1、市级统筹后，各县（市、区）人民政府（管委会）仍是本地区医疗生育保险扩面征缴的第一责任人。根据各县（市、区）参保人数、基金收支情况以及全市统筹测算数据情况，市将按有关考核标准，核定并下达各县（市、区）年度基金征收任务。

2、各县（市、区）未能完成年度医疗生育保险扩面征缴任务，且当年收不抵支（不含上解省级调剂金）的，缺口部分全部由县（市、区）结余基金负担，当结余基金不足以负担时，缺口部分由县（市、区）人民政府（管委会）负担；能完成扩面征缴任务，但当年仍出现支付缺口的，由县（市、区）结余基金负担80%，市级统筹基金负担20%；能完成扩面征缴任务，且当年收支节余的，结余部分在提取市级统筹基金（10%）后，计入各县（市、区）滚存结余基金。

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