《揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案》政策解读

 　 一、《调整方案》的主要内容。

《揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案》（由四部分内容组成）第一部分规定2019年城乡居民参保缴费标准；第二部分规定基本医疗保险待遇标准；第三部分规定大病保险待遇标准；第四部分明确《调整方案》施行时间及有效期限。

二、2019年城乡居民参加基本医疗保险的缴费标准。

2019年度城乡居民参加基本医疗保险每人每年按180元标准缴费。

三、参加城乡居民基本医疗保险的参保人其住院待遇标准如何规定。

（一）住院起付标准

1、本市定点医疗机构住院的起付标准：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元；

2、市外定点、非定点医疗机构（即属当地定点医疗机构，下同。）住院的起付标准：一级医院300元，二级医院400元，三级医院600元。

（三）住院报销比例

1、本市定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院90%，二级医院80%，三级医院70%（县域三级医院75%）；

2、市外定点医疗机构住院（包括本市转诊）的报销比例分别为：一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%；

3、市外非定点医疗机构住院（包括本市转诊）的报销比例分别为：一级医院80%，二级医院65%，三级医院55%；

4、参保人在本市非定点医疗机构、市外非当地定点医疗机构（即既不属本市在市外的定点医疗机构，也不属所在市的定点医疗机构，下同。）住院的，其医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围；

5、对特殊病种（只限确诊为恶性肿瘤、身体器官功能不全达到血液或腹膜透析标准的严重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治疗）的医疗费用报销给予倾斜，在市内定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；在省内市外定点或非定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院85%、二级医院75%、三级医院70%；在省外医疗机构住院的统一按本款之2项、3项规定报销比例报销。

（四）住院报销限额

基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额30万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。

四、参加城镇职工基本医疗保险的参保人其住院待遇标准如何规定。

（一）住院起付标准

1、本市定点医疗机构住院的起付标准：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元；

2、市外定点医疗机构、市外非定点医疗机构住院的起付标准：一级医院300元，二级医院400元，三级医院600元。

（二）住院统筹基金支付比例

1、参保职工（包括在职、退休，下同）在本市定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为90%；

2、参保职工在市外定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为85%；

3、参保职工在市外非定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为80%；

4、参保职工在本市非定点医疗机构及市外非当地定点医疗机构住院的，其医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围；

5、对特殊病种（只限确诊为恶性肿瘤、身体器官功能不全达到血液或腹膜透析标准的严重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治疗）的医疗费用报销给予倾斜，参保职工在市内定点医疗机构住院的报销比例统一为95%，在省内市外定点或非定点医疗机构住院的报销比例统一为85%；在省外医疗机构住院的统一按本款之2项、3项规定报销比例报销。

（三）住院统筹基金支付限额

基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额30万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。

五、大病保险待遇标准如何规定。

参保人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人年度累计自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用（包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的住院费用，以下简称“自付费用”）超过1万元以上的，由承保机构按以下标准赔付：

（一）城乡居民大病保险参保人，自付费用年度累计超过1万元以上部分，在市内定点医疗机构住院的，由承保机构按65%比例赔付；在市外定点、非定点医疗机构住院的，由承保机构按60%比例赔付，年度累计赔付限额为20万元；

（二）城镇职工大病保险参保人，自付费用年度累计超过1万元以上部分，在市内定点医疗机构住院的，由承保机构按90%比例赔付；在市外定点、非定点医疗机构住院的，由承保机构按85%比例赔付，年度累计赔付限额为40万元。

六、《调整方案》施行时间。

《调整方案》从2019年1月1日起实施，试行2年。

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