2020年4月30日晚上近24时，位于揭西县五经富镇某村的揭西县五经富某砖厂发生机械伤害事故，造成1人死亡，无其他人员受伤，直接经济损失约68.18万元。

       依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，5月1日，揭西县人民政府成立了五经富镇“4•30”事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真负责开展事故调查工作。经过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

       一、基本情况

     （一）事故单位基本情况

      事发单位位于五经富镇某村的揭西县五经富某砖厂，经营范围：制造蒸压砖。

     （二）事故死亡人员情况

      王某亮，男，布依族，贵州省罗甸县边阳镇人，系工人，在事故中因机械伤害死亡。

       二、事故经过和处置情况

      （一）事故发生经过

       2020年4月30日晚上6时开始，王某亮、王某媛（王某亮的妻子）、林某明、李某勤、吴某辉、曾某鑫6人在五经富镇某村揭西县五经富某砖厂作业。王某亮、王某媛、林某明、李某勤4人在一楼上班，分别管理2台压砖机，曾某鑫在二楼负责砖块生产原料补给，吴某辉在一楼负责回“空板”（存放运送砖头的双轨平板车）。林某明、李某勤事发当晚比较早就完成了当天的工作任务，提前关机下班，事发时不在现场。

       4月30日晚临近下班前，王某亮正在第4台（从里往外排序）制砖机前打扫卫生，准备收工下班时，爬上“码砖机”（抱送砖头的机械）的机器支撑门架（支架一侧是制砖机，另一侧是码砖机），头部通过门架伸向“码砖机”机械传送臂工作区域，被往复运动的机械臂挤压，碰撞到机器支架，导致头部受伤仰面倒地，血流不止。

       事发后，吴某辉第一个发现王某亮仰面躺倒在地，头部流血，于是迅速大呼王某媛，曾某鑫在二楼听到呼叫后，立即赶到一楼查看，并拨打120急救电话。黄某山在门卫处听到呼叫赶来，吴某辉拿了一件比较干净的衣服包扎在王某亮的头部。因王某亮伤势严重，未等120救护车到厂，吴某辉直接开车，黄某山、王某媛陪同自行送王某亮前往揭西县中医院抢救。到达医院后医务人员立即对王某亮进行抢救，2020年5月1日0时20分，王某亮经抢救无效死亡。

     （二）事故处置情况

       事故发生后，曾某鑫拨打120急救电话，黄某山拨打经营者（主要负责人）曾某忠电话，吴某辉拨打投资人吴某狮电话。随后吴某辉、黄某山、王某媛送王某亮前往揭西县中医院抢救。曾某忠和吴某狮接报后迅速赶往揭西县中医院，处理相关事宜。五经富镇某村接到曾某忠报告后迅速上报五经富镇政府。五经富镇政府随后上报县委办、县政府办、县应急管理局。

       县应急管理局接到五经富镇政府《关于五经富镇某村某砖厂员工伤亡事故的情况汇报》后立即向市应急管理局、县委办、县政府办汇报，并会同五经富镇政府、县市场监管局、县工信科技局、五经富派出所工作人员立即赶赴事故发生地，开展事故救援处置和调查相关工作。揭西县公安局五经富派出所于2020年5月11日制作了《现场勘验检查笔录》。广东省揭西县公安司法鉴定中心于2020年5月13日出具了《鉴定文书》，死者王某亮死亡原因符合挤压致重度颅脑损伤死亡。

       在县有关部门和五经富镇委、镇政府的协调下，事故善后工作得到妥善解决，揭西县五经富某砖厂与死者家属达成事故补偿协议，2020年5月8日双方签订了《人民调解协议书》，揭西县五经富某砖厂赔偿死者王某亮家属人民币共计681800元。5月9日死者王某亮遗体在揭西县殡仪馆火化。事故善后处置完毕，社会面平稳。

        三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人（王某亮）死亡，无其他人员受伤，直接经济损失68.18万元。

        四、事故原因和性质

      （一）事故原因

       1、王某亮，某砖厂工人，未经安全生产教育和培训合格上岗作业，对机械伤害的安全风险认识、分析和判断能力不足，在全自动垛机（俗称“码砖机”）作业时，头部通过机器支撑门架，伸向“码砖机”机械传送臂工作区域，被往复运动的机械臂挤压受伤造成死亡。

       2、揭西县五经富某砖厂未落实安全生产主体责任，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；未如实告知工作岗位存在的危险因素和防范措施；未按规定认真组织开展生产安全事故隐患排查治理，未能发现机器设备工艺存在安全缺陷，未能发现王某亮头部通过机器支撑门架，伸向“码砖机”机械传送臂工作区域的不安全行为。

       3、揭西县五经富镇人民政府未能认真落实县委、县政府工作部署，对行政区域内生产经营单位安全生产状况监督检查不到位，未能督促企业落实主体责任，属地监管落实不到位。

       4、五经富镇某村民委员会未能认真落实镇委、镇政府的工作部署，对本村区域内的生产经营单位存在事故隐患没有及时向当地人民政府或者有关部门报告，工作存在薄弱环节。

      （二）事故性质

经调查认定，揭西县五经富镇“4•30”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

        五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

       （一）王某亮未经安全生产教育和培训合格上岗，对机械伤害的安全防范能力不足，不慎被“码砖机”机械传送臂挤压受伤造成死亡，直接导致事故发生，对事故发生负有责任，因其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

      （二）揭西县五经富某砖厂未落实安全生产主体责任，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；未如实告知工作岗位存在的危险因素和防范措施；未按规定认真组织开展生产安全事故隐患排查治理，未能发现机器设备工艺存在安全缺陷，未能发现王某亮头部通过机器支撑门架，伸向“码砖机”机械传送臂工作区域的不安全行为。对事故发生负有责任。建议经营者曾某忠、吴某狮由公安机关立案查处。

      （三）建议责成五经富镇人民政府向揭西县人民政府作深刻书面检讨。由县安委会对五经富镇政府相关人员作出提醒谈话。

      （四）建议责成五经富镇某村民委员会向五经富镇人民政府作深刻书面检查。由五经富镇政府对某村相关人员作出提醒谈话。

       六、事故防范和整改措施

      （一）揭西县五经富某砖厂要严格落实企业主体责任，加强对从业人员的安全生产教育和培训，全面落实安全防护措施。对有较大危险因素的生产设备应设置明显的安全警示、标志；对安全风险进行告知交底、警示预防，加强现场管理，全面消除安全隐患。

      （二）五经富镇人民政府要按照《揭西县安全生产委员会关于印发安全生产领域六大专项整治方案的通知》（揭西安委〔2020〕1号）和《揭西县落实企业安全生产主体责任整治工作方案》文件要求，落实属地管理工作职责，切实提高站位，强化责任担当，细化工作措施，切实抓好安全生产集中整治工作，确保工作成效。

       （三）五经富镇政府要广泛宣传发动，深入开展安全生产宣传活动，提高人民群众和外来务工人员的安全意识，落实安全防范措施，杜绝类似事故发生。

       （四）各乡镇（街道）、各有关单位要深刻吸取揭西县五经富镇“4•30”机械伤害生产安全事故教训，举一反三，加大对工贸行业临边作业、机械伤害、有限空间、动火作业等危险作业的指导宣传力度；施工单位要加强从业人员安全生产教育和培训，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

                                                                                                                                                 揭西县五经富镇“4•30”事故调查组