揭西县京溪园镇“3·8”事故

调查报告

2016年3月8日下午3时许，揭西县京溪园镇新洪村村民自建房发生一起工人坠亡事故。

事故发生后，揭西县委、县政府高度重视，主要领导立即作出指示，要求迅速查清事故原因，及时做好死者善后工作，维护社会稳定。依据《生产安全事故报告和处理条例》（国务院令第493号）规定，3月11日，揭西县人民政府成立了“揭西县京溪园镇‘3·8’事故调查处理领导小组”（以下简称事故调查处理组），由县安全监管局局长刘桂山任组长，成员由县纪委监察局、县公安局、县安全监管局、县住建局、县质监局、县人社局、县总工会、京溪园镇政府等单位派员组成，并邀请县检察院派员参加事故调查处理工作。市安委办发出《揭阳市安全生产委员会办公室关于对揭西县一在建民宅“3·8”一般事故调查处理工作挂牌督办的函》，对该起事故调查处理工作实行挂牌督办。

事故调查处理组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经调查取证、综合分析，现已查清了事故原因，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位及责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故当事人及村民自建房基本情况

陈建机，男，52岁，汉族，揭西县京溪园镇人，系涉事自建房屋主。

温建远，男，52岁，汉族，揭西县灰寨镇人，系涉事自建房劳务承包工头，个人不具备建筑施工许可资格。

李恒才，男，32岁，汉族，揭西县灰寨镇人，系温建远雇佣的浇铸混凝土工人，雇佣关系为口头协议，未见雇佣合同，从该自建房重建时开始雇佣，在该起事故中死亡。

村民自建房相关情况：事故村民自建房位于揭西县京溪园镇新洪村，原有两间砖瓦平房占地面积约90平方米已推倒，于2015年12月进行旧房改建，计划建成三层，面积约270平方米钢筋混凝土结构房屋。屋主陈建机自行购买建设用材料，由温建远劳务承包建设，该自建房已完成三层楼房主体建设。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2016年3月8日下午3时20分许，在地面上负责操作卷扬机的温建远，将装满搅拌好的混凝土的铁斗车提升到四楼板面，在四楼板面负责浇铸栏杆的李恒才来接铁斗车时，刚拉住铁斗车，突然卷扬机钢丝绳断裂，铁斗车往下掉，李恒才本人连车一同坠落受伤。事故发生后，温建远和邓竟集马上用摩托车将伤者李恒才送往揭西县中医院进行抢救，陈建机接到包工头温建远电话后，立即赶到医院进行探望和处理事故善后工作。经揭西县中医院全力抢救，李恒才于3月8日下午5点30分抢救无效死亡。

（二）事故应急处置情况。

事故发生后，死者亲戚李春波（李恒才的表哥）报警，京安派出所接报后马上出警，开展事故现场勘验检查工作。

接报后，县安全生产监督管理局立即组织人员会同京溪园镇政府相关人员到新洪村委及事发现场了解情况，开展事故调查处理工作，并向揭阳市安全生产监督管理局、中共揭西县委、揭西县人民政府报告。

在县有关部门和京溪园镇政府的协调下，善后工作妥善解决，温建远与死者家属就事故赔偿达成协议，3月30日双方签订了《协议书》，4月1日死者遗体在揭西县殡仪馆火化，4月11日温建远和陈建机取得死者家属谅解，死者家属出具了《谅解书》。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失。

事故造成1人死亡（李恒才，男，32岁，揭西县灰寨镇人），直接经济损失30万元。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因。

1、直接原因：

经调查，发生事故的原因是工人李恒才（死者）缺乏安全生产知识，未经培训擅自上岗，未配备安全防护设施，冒险作业，造成高空坠落，是发生这次事故的直接原因。

2、间接原因：

（1）包工头温建远，安全生产法律、法规观念淡薄，违规承建，缺乏建筑施工设备安全使用知识，没有落实安全防护措施盲目施工。

（2）京溪园镇人民政府在贯彻执行有关部门关于开展建筑施工领域专项整治的力度不足，对业务开展情况检查不力。京溪园镇村镇规划建设管理办公室未能认真履行职责，对村民自建房监管不到位，未能及时消除事故隐患。

（二）事故性质

经事故调查处理组认定，该事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任人认定及事故责任者的处理建议

（一）李恒才（事故死者），在没有接受任何安全教育培训的情况下，擅自上岗，冒险作业，操作不当，直接导致事故发生。因在事故中已死亡，不再追究其责任。

（二）包工头温建远在没有取得相关建筑施工资质的情况下，擅自承包自建房改造，安全生产主体责任没有落实，安全防护措施不足，安全管理缺失，对雇佣作业的工人没有进行安全教育培训，对工人违规操作、冒险作业的行为没有及时制止，对此事故发生负有一定责任。建议揭西县安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律、法规规定，对包工头温建远依法给予行政处罚。

（三）陈勇银，中共党员，京溪园镇村镇规划建设管理办公室副主任（负责全面工作），对辖区内农村自建房管理不到位，检查不扎实、不深入。建议京溪园镇人民政府对其进行严肃批评教育，并责成其作出深刻书面检讨。

（四）责成京溪园镇人民政府向揭西县人民政府作出深刻书面检讨。

五、事故防范和整改措施

为深刻吸取揭西县京溪园镇“3·8”生产安全事故教训，进一步强化安全生产管理措施，切实落实相关部门安全监管职责，有效防范和遏制类似事故的发生。

（一）各乡镇（街道），各有关单位要严格按照县安委办印发的《关于揭西县京溪园镇“3·8”建筑施工事故的通报》（揭西安委办〔2016〕42号）要求，深刻吸取事故教训，举一反三，落实安全生产监管责任，切实加强对建筑施工工程尤其是农村自建房建设的安全监管，深入开展建筑施工安全专项整治，督促建筑施工单位深入开展建筑施工安全专项整治活动，切实落实企业安全生产主体责任，完善安全规章制度，提高施工现场安全管理水平，及时消除事故隐患，杜绝类似事故发生。

（二）由县住房和城乡建设局责令陈建机立即停止自建房一切施工活动，采取有力措施预防次生事故发生。

（三）京溪园镇委、镇政府要召开全镇各村（居）委书记、主任、镇驻各村（居）委人员会议，深刻吸取事故教训，举一反三，采取得力措施，迅速行动起来，对辖区内重点项目工程和农村自建房进行安全生产大检查，防范和遏制类似事故发生。

揭西县京溪园镇“3·8”事故

调查处理领导小组